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嘉鹏

  截至2020年3月底42,中国境内的疫情得到了有效控制T9ho,每日新确诊病例都控制在几十人的水平TXX,而且绝大多数是境外输入型病例2R。但是全球范围内zYHdv,新冠疫情的发展仍然看不到减缓的势头BRN,确诊人数已经超过100万VYaEL。

  与此同时qyo0A3,一个比较陌生的概念在上个月进入了公众的视野hCiy4,引发了一轮关于新冠疫情的新讨论和新恐慌I。它就是bUxguE,无症状感染者sQqM。

  这个概念的出现让不少人感到恐惧。我们周围会不会存在很多这样的不被察觉的无症状感染者呢KC?我们会不会在完全不经意间就被他们传染呢SpK?如果这样的人多了vdho,新冠疫情的控制还有没有可能做到K9z?

  这期巡山报告,我们就一次性把DeK“无症状感染者”的问题说清楚wxRf。

  如何定义“无症状感染者TJnB”Cz50?

  首先Sfcw,我们先来看看到底什么人才是O0Bv“无症状感染者f”ph。

  要是看字面意思的话Dv8,所谓Hb“无症状感染者iBE”I,就是被新冠病毒感染但却没表现出疾病症状的人SeBr4。但是如果仔细深究一下你就会发现Ey4,所谓的无症状感染其实包含了好几种完全不同的情形5s5G。

  具体来说cQke,判断一个人是不是被新冠病毒感染gLbVX,本身是有标准的qRAfyC,世界通行的金标准都是核酸检测19。简单来说就是V,医生们对一个人的上呼吸道样本xK,也就是俗称的痰液或者咽拭子样本进行检测XO6t,如果确认其中存在新冠病毒的基因片段tsVc,就可以肯定这个人被病毒感染了lqS。

  这种检测技术的1b5“特异性o8K”是很好的87。如果核酸检测查出来是阳性fMbbB,那么基本上就可以肯定这个人确实被病毒感染了nlE。但是9KjhU,我要提醒你的是frjC,核酸检测技术存在相当明显的sAtSKj“敏感度UK”问题。也就是说jdVq,已经被感染的人有相当一部分检测不出来N,如果检测做得不够标准2U,这个比例甚至会高达50%。这一点非常关键gwqXb,咱们等下还会说到D3Ho。

  但是2BRk,判断症状就不是那么容易了v3HAV。如果我们发现了一个没有症状Lx1、但是核酸检测呈阳性的人rI,那在对他展开深入的追踪之前,我们得承认他可能处于三种不同的情形——

  第一种9td5,发病前无症状vM7。

  一个人确实被病毒感染了y,但是处在疾病潜伏期内EVkR,还没有表现出症状hZY。这段时间内S1i19,他的表现就是无症状感染t。这段时间一般会持续三到五天,在极少数情况下mpS5TY,我们也看到过长达数周的潜伏期2ut。

  第二种c7,全程无症状xZu1d。

  一个人确实被病毒感染Xxb,但是从被感染到病毒被从体内清除4,整个过程中他都完全没有表现出任何症状rpa。又或者疾病的症状非常轻微cLH,可能就有点小咳嗽4c、身体乏力等obFXE,休息几天就好了9IO,以至于连这个人自己都没有察觉4h,或者没有特别当回事hq。

  第三种BHzSZr,发病后无症状PhXaj。

  一个人确实被病毒感染,也出现了新冠肺炎的典型症状Ej,但是在自己调养休息或者医院治疗后s1T8,症状消失了nwa。但是在那之后7AiG,虽然疾病症状没有了7A4x5,但核酸检测仍然是阳性1dNru,或者变成阴性之后又重新变成了阳性Ftz。

  这三种人7,在被新冠病毒感染的过程里YgAS,都有一段时间可以被定义为nA2“无症状感染者QD”——第一种人是在疾病发病之前844CQ,第二种人是在疾病发病过程中1Ug,第三种人则是在疾病好转之后CGV。

  实际上vf,第二种人当中也有完全没有症状和有非常轻微症状的区别fC。但是在真实世界当中iGX,一个人对自己身体状态的把握因人而异0PTc8,也会受到情绪和思想状态的影响uJr,很难非黑即白的区分开来Hj。

  请注意CF6,这种分类不是在故弄玄虚G。等一下你就会看到BL,不同的无症状感染类型会决定不同的管控措施ht。

  无症状感染者有多少ok?

  无症状感染者一共有多大比例呢YI?

  这是一个很难回答的问题mqxh。即便在此时此刻7CM,症状轻微或者干脆没有症状的患者vP,都是很难被发现的yjlR。

  即便在核酸检测非常密集的中国和韩国Id,也只会对出现症状的人4q,以及和新冠患者有过密切接触的人做核酸检测FFpz。按当前卫健委发布的数据iEP,中国目前有1500多名无症状感染者正在接受医学观察l34Yqt,他们几乎都是通过筛查新冠患者的密切接触者被发现的Phx。而欧美各国目前对抗新冠的措施是h1,如果一个人没有出现新冠症状5,是不会被要求做核酸检测的NG62t3。也就是说Q2Y,它们的诊断路径根本就不能发现无症状感染者Rh9。

  这就带来了一个比较大的问题sd4Ay。因为这样一来V0P46,我们就没有一个系统的办法能够全面筛查人群当中那些完全无症状的感染者PAqD,他们就有可能成为潜在的传染源Mnj,持续传播新冠病毒ytB1。

  你可能会说E,能不能干脆给所有人做一轮核酸检测呢Iy?

  答案是2sn,真不行kQOU。

  一方面5P,社会成本会大到无法承受的地步HDT。在国内疾病的高峰时期X,新冠病毒核酸检测的能力大约在每天几十万份的水平CxK。即便这个数字再扩大十倍Bko,也需要几年才能彻底筛查全中国的人口b5px。而且这个过程中huA,会不会因为人群聚集而导致疾病传播47kDR1,本身也是个很大的隐患uKsWq。

  另一方面CTEtc,刚刚提到的核酸检测的敏感度问题uS1w,也会成为致命的限制因素ab。作为一种敏感度不算特别高mDN,甚至在某些情况下可能低到50%的检测方法ILqy0v,就算是做了全部人口的筛查DhV,也会漏掉相当比例的“无症状感染者Ci”。这样的筛查eN,价值就非常有限了6r。

  当然QEtB,一些小范围的研究能帮助我们估算一下这些无症状感染者的大概比例8JE。

  比如af,日本科学家系统筛查了从武汉撤侨的数百名日本公民o5jwO4,从中发现了4位无症状感染和9位有症状的患者2LW,无症状感染者的比例超过了30%CZK。0[1f62]

  针对at23L“钻石公主号np”邮轮上的乘客VJvgv,日本科学家对他们当中的绝大部分做了核酸检测K,发现了634位核酸阳性的人THHIH。这部分人当中wd,有328位V9S9,也就是超过50%zlw,在接受检测时没有表现出症状qfo。0[2MZdMpK]

  再比如wYC,3月25日的BEFf4q《英国医学杂志5Y》提到jG2,对一个大约3000人的意大利村庄进行地毯式的核酸检查后发现jeq8,有大约50-75%的感染者属于无症状感染qShwFK。0[38p6O]

  类似的结论也被一些数学模型支持A。比如在3月6日unr,中国科学家在开放获取平台MedRxiv发表的一篇论文里就提出Bmdq,至少有59%的新冠病毒感染者因为无症状或者症状轻微F,不会被发现4RH。0[49J]

  所以gBt,尽管数据有些差别QN,但是我们可以做一个粗糙的推测——在某时某地5E,如果发现了一位新冠患者hk,可能就意味着,在此时此刻BCf,在这个地区f9,应该还有一位甚至更多的无症状感染者。

  如何处理不同的HD“无症状感染者aZ3”Y?

  当然我们要注意Q,这些无症状感染者10goS,可能分属上面我们讨论的三种不同的情形iipAov,也许是正在潜伏期SH,也许是正在恢复期zF,也许是始终不会有症状DjIbN。在不同的场景下s0Qzqz,每种情形的占比可能会有挺大的不同gDx。

  但不管是哪种情形uBU,无症状感染者看起来同样具备传播病毒的能力NJNjPI。这一点已经得到了不少研究的证明xN。中国科学家们在不少家庭传播的案例中也证明了kG,无症状携带者也能够把病毒传播给密切接触的家庭成员DRI1T。0[5XOA3]

  既然如此djGzV,我们当然会问一个问题coK:一方面5gN,无症状感染的情形很难被彻底识别出来sNn;另一方面4,无症状感染又会传播疾病l。那岂不是说hgkO,新冠疫情根本就不可能被完全控制吗S9J?

  为了回答这个问题JTWSg,我们还是要回到三种不同的aCPFq“无症状感染55”dYD0f。虽然都是无症状感染fV,但处理措施是很不一样的ev。具体来说Ud2I,最容易处理的是第三种j,第一种也有比较系统的处理办法8WF,真正会带来一些麻烦的是第二种mX。

  先说第三种情形DL,也就是疾病症状消失之后wnE6gf,核酸检测仍然阳性的情况Xb。

  这种最常见的,就是媒体上常报道的Z“复阳e”lln。患者发病6、住院5aaSqM、治疗Xdrd、症状消失ByjP、核酸阴性之后出院u,但之后7xp,核酸检测又重新出现阳性A8Gs。

  听起来你可能会觉得这种疾病神出鬼没Tq、难以捉摸GV8E,但其实sn3Ro,这种情况反而比较容易被识别和控制——毕竟既然患者会发病sTbJ,那么只要及时发现8M6a、收紧出院标准v2WGQ7,就能够避免发病后无症状感染者的流动0UrAf。

  按照现在使用的诊疗方案Ayf,患者在治疗结束5o、症状消失voao8、两次核酸检测都呈现阴性之后dIx,就可以出院p6izUR。在这种情况下AZ,如果核酸检测重新MTd1Il“复阳U”v,最大的可能性其实是之前的核酸检测出现了“假阴性va1t”Jf,病毒其实并没有完全消失Mqyg。这也就是刚才咱们讨论过的V3V,核酸检测特异性很好但敏感度很低的问题UnH。

  想要解决复阳的问题THD,其实只需要执行更严格的出院标准就可以EOyK。比如PWfe,已经有不少研究显示HuMMrX,新冠肺炎患者的粪便中也携带病毒tu。而上海地区执行的出院标准Su2d,来自pi0《上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识EuZ》就专门强调bu,除了检测呼吸道样本之外U1,还需要患者粪便样本的核酸检测也是阴性才可以出院O7f。根据这个标准,上海地区就极少出现“复阳G”的患者jZ。

  而即便不执行这个标准8D,按照现在的卫健委诊疗方案N7,出院患者仍然需要14天的隔离g,还需要定期复查疾病情况M,这些措施也可以很好地避免患者wQkf“复阳K”后带来新一轮疾病传播4n。

  我们再说第一种YT,也就是发病前无症状感染者XuF。

  根据我们的分类K3C,这类人在潜伏期结束后会发病0。这个时候F,只要我们的公共卫生系统能够快速和准确的将其识别出来Uzw4R,并且隔离治疗yb7,同时追踪其发病前一段时间内的密切接触者o4brVD,将密切接触者也集中隔离观察一段时间BF9,就可以有效地做到对疾病的管理hEz7l。

  在2020年初的几个月里nv2U,我们中国就是用这样的方法实现了对新冠疫情的快速控制z9IK。实际上Vpg,一种传染病在潜伏期内也有传播力UamQ1,这件事本身没有什么特别奇怪的F8。像乙肝vSsK、艾滋病ZS、流感behg,这些著名的传染病同样有这样的特征7。

  当然an9Z,能在潜伏期内传播p,就意味着不少为了应对新冠疫情的公共管理政策i,例如减少人群聚集0rv、关闭电影院等密闭空间P、在人多的地方佩戴口罩等J2T2,可能会长期坚持下去z。

  因为这些措施能够在很大程度上降低传染病的实际传播能力TiU,保证即便时不时会有新的新冠肺炎患者出现6,也可以把他真正传染的人数维持在一个很低的水平3I4JCq,阻止疾病的二次暴发I。

  实际上M,最近不少模型研究已经说明JejG,中国在过去2个月内采取的强有力的公共管理措施2j,很快将病毒传播的实际传染数RpN,也就是一位患者平均能够感染的健康人数量31rr,从3-4的水平降低到了1以下TJ。0[65]

  真正需要担心的是第二种无症状感染PR,也就是那些从被病毒感染到身体清除病毒xg,整个过程里都症状轻微甚至毫无察觉的人Fi。

  首先inj7Z,这些人的比例肯定不低x。根据刚才说到的YdzHv“钻石公主号GrKU”的研究1aK,日本科学家们推测nXe,大约有20%的新冠病毒感染者从始至终都不会出现症状Bonjyq。而相反d,这部分人体内的病毒含量却可能并不低w1Q,即便传播能力低于那些出现发烧XO、咳嗽症状的患者4,但也仍然是一种不可忽视的疾病传播源greSW。而且NL,因为他们发病的隐匿性gbFy2,使得想要利用隔离等手段阻止疾病传播变得不可能p。

  怎么办呢CI?这部分人的存在Khe,会不会长久的引发公众的恐慌K?

  我认为不会86IY。

  我们不妨考虑一下这部分无症状感染者的存在xNG,到底会带来什么结果UMJ。

  对于这些无症状感染者oEG29l,根据我们的分类SMbN,既然他们根本不会发病Ta8C,或者症状极其轻微8Av9,那么他们本身是不需要被特别关注和治疗的VPL。

  而被他们传染的人呢RP0m?这时候ZkNb,又出现了两种情形——

  第一种vb,被传染的人其中一部分可能仍然不会出现症状Eb6hd5,还是同样的无症状感染者6D5。他们当然也不需要特别的关注和治疗a。

  与此同时8gjc,理论上来说SNy,应该也有一部分被感染者会出现新冠肺炎的症状bx9。而既然这部分患者能够出现症状W,就应该能够被公共卫生系统识别出来k,接受隔离治疗i。而他们的密切接触者9JT,也会因此被隔离和进行核酸检测jBEl。这样一来11x,我们的问题就回到了第一类无症状感染者的处理方案——发现患者及时救治vow,同时隔离检测其密切接触者B。这样就可以了8yo。

  换句话说yH,全程无症状的感染者的存在yBLRU,确实大概率会导致新冠肺炎在社会中长期存在和传播Txz。但是Y,只要我们能够及时识别出那些出现症状的新冠肺炎患者jkY,并且做到对他们的密切接触者及时发现KCL、隔离和检测KLp9gY,那这种疾病就不会重新开始大规模的流行mku。

  实际上GG8,还有一个可能性k5K4U,就是无症状感染者因为自身症状轻微,传播力会下降fLC,而且被传染的对象也更可能是同样的无症状感染者u2d。

  最近发表在3《中华流行病学杂志8s》的一项小规模研究R,也支持了这一点XDm。新冠患者的密切接触者中b,有6.3%的人患病AF,其中绝大多数也是确诊患者lMj1。而无症状感染者的密切接触者中bp,有4.1%的人患病fmNJO,其中有一半也是无症状感染者i。

  如果这个现象得到更多支持,那也许就意味着,新冠病毒的致病性在传播过程中会逐渐减弱gdwfnu,乃至最后能够和人体形成一种稳定和危害更小的寄生关系ZCgs。

  会对疫情管控策略造成什么影响m1HIk?

  说到这里e,我想我们可以给7Lx“无症状感染者”这种现象做一点小小的总结了9bh:

  第一N, 无症状感染可以分成三种完全不同的情形MzuWS,我们可以叫它发病前无症状感染S、全程无症状感染和发病后无症状感染bV。

  第二dSu5y, 根据最新的研究成果x4MyR3,我们可以粗糙估计mFvJ,在任何一个时间断面UCf,都有大约50%的新冠病毒感染者处在无症状感染阶段i3rB。

  第三Id8, 针对不同类型的无症状感染者n2g,我们可以通过提高出院标准kF、持续诊疗和隔离手段SydgCb、维持某些抗疫措施等方法s2,实现对疫情的有效控制SrID。

  第四2v, 全程无症状感染者确实存在OXbm,而且比例不低c。这让新冠病毒大概率要和我们人类长期共存MHj。但是只要措施得当45N,这类人群的存在不会导致疫情的二次暴发NJj,不必过于恐慌bQFkeO。

  说到这里awX,我还想多说一点对于未来疫情管控的看法y0KS。根据上面的讨论K0W,我想我们可以达成共识——至少在疫苗开发成功并大规模应用之前eY,对抗新冠病毒将是我们中国ugiA、整个人类世界一项长期而艰巨的任务p。对于中国以外的很多地方w4gi,率先学习中国和韩国等国家的成功经验3,通过大规模检测AB4、强制隔离和全社会禁足9,抑制病毒暴发的猛烈势头,是当务之急d。

  在咱们中国yPwh,过去2个月内取得了巨大的抗疫成就。尽管整个社会开始重新开放和恢复活动G3f,一部分抗疫措施却可能需要长期坚持下去,才能防止疾病的二次暴发。

  但是我想XdN,很多人在过于乐观地谈论抗疫胜利和经济复苏fKK,谈论在那之后各种报复性消费的时候T40,其实还没有对新冠长期存在的新趋势RxM,做好充分的思想准备p6LV。

  在这里DM,我想提出两个概念来帮助你理解未来RwFJ。

  第一个概念——p6wLj“死亡率峡谷RK8g”pd3ca。

  懂了这个概念4Ee,你就能够理解我们未来很长一段时间的抗疫战略y。

  根据过去几个月的数据我们可以看到uNa,新冠肺炎整体上是一种比较轻微的疾病JKIZ,即便不考虑全程无症状感染者Pl,患者当中也有80%症状轻微WJ9、比较容易治愈的82Ct。在湖北之外的地区ks1,它的病死率能控制在1%左右。在患病群体当中1uG,最危险的是年老人和患有基础疾病的那部分人Xp。而50岁以下的患者a8c,病死率更要低得多xH,只有0.2%左右xTj。对于整个社会而言zC,这样一种疾病长期存在5,并不是完全不可想象CSkt、无法接受的事情hMD。

  但是DHa,我们同时也要看到新冠肺炎的一个可怕之处——如果一个地区短时间内发病人群暴增LNhVi,超过了当地医疗资源的承载能力Ik,病死率就会有几倍到十几倍的升高ddm。像意大利EnLAV、英国oVf、西班牙sk4、法国等国家ZAgFS,当前患者死亡率已经接近或者达到了10%myE,甚至达到和超过了当年的SARSouDI。

  这种现象k9e,我称它为v1“死亡率峡谷0GAQe”A。

  新冠肺炎的大部分患者Gvl,固然症状轻微ilc,但是仍然需要接受及时的支持治疗J,比如补液、吸氧等y,才能较好的痊愈tk。如果缺乏医疗支持wue89,他们当中的一部分人会发展成重症乃至危重症DznR,大大提高病死的概率3b。而雪上加霜的是p5,一旦一个地区出现了大量的重症和危重症患者AbX80J,就会进一步耗竭本来用于危重救助的资源Gevj,比如ICU床位f7、有创呼吸机ZTs、医护人员等,进一步推高死亡率Y。

  而相比能够以指数扩增的患者数量U5,医疗资源h,比如医护人员数量GS、呼吸机数量RsEo、ICU床位e、各种药品的储备等UDomD,即便能够扩增CYR,也仅仅能以线性速度扩大oHs。一旦无法承载患者的治疗需求W4,结局就是跌入深深的死亡率峡谷24CB。

  因此Och4,对于管理新冠肺炎来说avS,在接受和它长期共存的新趋势的前提下SvD,防控目标其实变得非常清晰——

  通过及时发现和治疗新冠肺炎患者MhMr,隔离和观察其密切接触者R,尽量控制疾病的传播速度XOkvi,做到露头一个消灭一串U5apkS,避免患者数量短时间内暴增dL7A8,就能跨越死亡率峡谷6。

  只要我们能够把疾病传播控制在死亡率峡谷的这一边Zf,新冠肺炎就仍然是一种可防可控的疾病26L,我们完全可以用对待brT”大号流感STXJyu“的心态去对抗它yfI7,适应和它长期共存但大概率和平相处的新趋势W4F9。

  那你可能会问y9,为什么一定要长期共存呢xjv?我们能不能彻底消灭新冠病毒X,来个一劳永逸呢s?

  关于这个问题y17C,我就要引入第二个概念了——tg“不可能天平EV6ME”WYfK5N。

  想要快速管控一种传染病RzK,是有前提条件的D。疾病症状轻微和患者基数大ZP6,就好比是天平的两端XhE,不可能同时兼顾4PD。换句话说ZfkjbW,如果一种传染病症状很轻微6N,患者基数又很大4sbR6,我们就很难彻底消灭它iBs。

  这个kpS“不可能天平9”的逻辑其实很简单F9。

  想要管控传染病zX,我们需要降低疾病的实际传染数yh,把它控制在1以下56I,也就是平均让一个患者传染不了一个人o。想要达到这个目标2eg,最重要的办法就是降低患者和健康人的接触频率z2BK,以及接触中健康人被感染的概率lyQ。而要做到这两点WPQcwe,及时识别患者并采取隔离等措施是关键jl。而识别和隔离的有效进行GE,是有前提条件的kMp2m。

  对一种严重传染病来说csy,不管是不是出现了大量患者ons,都有可能实现快速管控c2。

  因为严重疾病的患者识别相对简单N51,我们可以相对容易地从人群中将患者识别出来隔离治疗OH8,因此能够在短时间内阻止疾病的蔓延bwBEX。

  甚至在极端情况下1W,即便没有有效的管控措施c5r,严重疾病的传播本身也具有自我限制的特性5VqcE。通俗的说eY2,如果患者快速发病和死亡rb,那么往往来不及传染更多人AEY,疾病也无法有效扩散b。2002年的SARS疫情mNk7、2012的MERS疫情和2016年的寨卡病毒疫情Fm0,都属于这种情况u。

  而如果一种疾病症状轻微,那么唯一能够快速管控甚至消灭它的时机KidIe,就是在它刚刚进入人类世界E8YsP、患者基数很小的时候ayj0s。

  在这个时候aE7GkT,因为患者数量有限W,我们有可能迅速采取措施UuI,普遍筛查所有潜在患者和感染者Z4,并且通过强有力的隔离措施阻止这部分人的流动和传播5Mx。这也许有机会将其消灭在萌芽状态o1Vc。

  而对于一种症状总体较为轻微3,还出现了相当比例的无症状感染lHKs4,同时患者基数已经极其庞大的疾病来说Usn,全方位的识别MqAqr、隔离变得不再现实VDV26,那么我们可能就不得不接受和它长期共存的结局Ru。

  对于这一点umh,诸如季节性流感RWxl、诺如病毒感染等疾病Y,都是我们能够参考的对象ahi。实际上Oh1,在疫苗发明之前LmbCv,麻疹病毒的传播也符合这个特征d。

  根据这个不可能天平c77Xe,我们可能必须接受一个这样的未来E:

  在疫苗发明之前ZSL,新冠病毒将可能在我们身边长期存在X。我们可能会时不时从新闻上看到哪里又出现了几位感染者H5LH,甚至是小规模的聚集性感染RL。我们可能需要做好突然被通知隔离的准备w,因为在几天前和某一位患者有过密切接触qeI。我们可能很长时间都不能去看电影OA7i、开派对KwA、玩密室逃脱。我们大概需要长期在公共场所佩戴口罩,养成科学洗手的习惯Pfn……

  还有一个问题特别值得一提sw6M:最近不少研究显示e1o,儿童群体当中YmMKA6,无症状和轻微症状的感染者比例似乎要更高PzpY。0[8P]

  所以至少从理论上来说l,这就产生了一个可能的风险OmfB,请注意d4f,是理论上的风险——当孩子恢复上课和社交活动之后vhsxz,新冠病毒可能会在他们之间隐匿的传播而难以被人察觉ywv1。患病儿童自身可能疾病并不严重yIJ,但却可能将疾病传播给更年长的家庭成员udB,从而导致疾病的二次传播Chf。所以在我看来q4Dx,这种至少在理论上存在的风险ujC,也确实要求我们做好更严格的管控ij,谨慎的开放学校和恢复儿童的集体活动ACS。

  总而言之L,疫情突然失控的黑天鹅事件不太会出现在国内了Ze,但是疫情对我们生活和工作的干扰P6,可能会像灰犀牛一样时不时出现z。

  这种情况可能对人类世界O,对中国hha,对不同的产业SC5B,对我们各自的生活dJv,甚至对我们的未来规划带来的影响1ZA,需要我们深入思考Dd,做万全的准备JEQl。我们不能寄希望于病毒一闪而过s76,生活从此回归原本的轨道Hvesac。

  文/ 王立铭

【编辑:田博群】

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